- Industry: Health care
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The Blue Cross Blue Shield Association (BCBSA) is a federation of 39 separate health insurance organizations and companies in the United States. Combined, they directly or indirectly provide health insurance to over 100 million Americans.
Un tipo di misura dei risultati che si riferisce ai risultati di salute biologica.
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Revisione periodica di un MCO delle qualifiche di un provider di rete corrente per verificare che il provider ancora soddisfa gli standard per la partecipazione alla rete.
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Programmi di cura preventiva progettati per istruire e motivare i membri per prevenire malattie e infortuni e per promuovere la buona salute attraverso scelte di vita, come smettere di fumare e cambiamenti nella dieta. Noto anche come programmi wellness.
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Una disposizione che specifica che i membri di piano devono ottenere servizi medici solo dai provider di rete attraverso un medico di base per ricevere benefici.
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La disposizione che solo i farmaci in un elenco preferito sarà coperto da un PBM o MCO.6
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Un metodo utilizzato da MCO di determinare il rimborso del fornitore che assegna un valore ponderato per ogni procedura medica o di servizio. Per determinare l'importo della MCO a pagare per il medico, il valore ponderato è moltiplicato per un moltiplicatore di denaro. Noto anche come valore relativo di servizi.
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Un processo mediante il quale un MCO utilizza informazioni circa lo stato di salute di un membro del piano, la storia di salute personale e familiare e comportamenti relativi alla salute per prevedere la probabilità del membro di sperimentare specifiche malattie o lesioni. Valutazione di rischio noto anche come la salute.
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Secondo il National Association di assicurazione Commissari valutazione della qualità e miglioramento modello Act, gestito programmi di cura che richiedono persone coperti di utilizzare fornitori partecipanti.
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Il processo mediante il quale un Sottoscrittore cliente ogni anno selezione tutti i fattori che sono stati considerati quando il contratto è stato rilasciato, quindi confronta i tassi di utilizzo effettivo del gruppo a quelli della MCO previsto per determinare il tasso di rinnovo del gruppo.
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Secondo per l'Istituto di medicina, "il grado a cui salute servizi per gli individui e popolazioni aumentano la probabilità di risultati desiderati salute e sono coerenti con le attuali conoscenze professionali".
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